伤寒论偶感——二阳并病的示范大柴胡汤

大柴胡汤是阳明少阳合病，必须同时解阳明少阳，这几个条文告诉我们，首先如果少阳阳明里实证时，单解少阳是无效的，单解阳明里实证也是无效的，需要同时解除。如果单用小柴胡解少阳，症不会有改善，继续用大柴胡就可以；如果用攻下法单解阳明里实证，就会出现变证，需要先解少阳用小柴胡，再用柴胡加芒硝汤进行双解。从这几个条文我们学习到了，二阳合病时，最好是双解，如果单解的话，不要先用下法，容易出现变证，而是先解表，或者先疏解少阳。同时我们也要知道，三阳病中，阳明里实证是比较急的症，其他二阳并病可能都可以先表后里，或者先少阳后太阳阳明，但是有阳明里实证时需要双解，不然可能没有效果。

103．太阳病，过经十余日，反二、三下之。后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

大柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升(洗) 生姜五两(切) 枳实四枚(炙)大枣十二枚(擘)

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方，加大黄二两；若不加，恐不为大柴胡汤。

136．伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。

165．伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

大柴胡汤属于阳明少阳合病，太阳病误下，邪在半表半里，有柴胡证，也就是有口苦咽干目眩，胸胁满而呕，用小柴胡，但是症状不解，出现心下急。用大柴胡，首先应该知道，当出现少阳阳明里实证时，小柴胡没有用，以前我们都知道三阳合病从少阳解，但是有少阳阳明里实证时，少阳不能够解决问题，必须要同时解决，同样，如果先解阳明用承气汤，可能会出现邪热内陷，或者中阳亏虚。大柴胡里，柴胡的用量还是最多，是君药，大黄用二两，比起承气汤4两，已经是减半了，所以还是以疏解少阳为主。以避免邪气内陷。

136条说的是大柴胡症和大陷胸的差别，大柴胡是热结在里，大陷胸是水结在胸，都是伤寒误下引起。大陷胸脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，没有呕的症状，而大柴胡胸胁满而呕，心中痞硬、呕吐而下利。所以大陷胸除了病位高一些，还有疼痛，不一定有发热；大柴胡不一定有疼痛，大多有发热，但是一定有呕吐。这是因为大陷胸归属太阳病，大柴胡归属少阳阳明病，这是它们之间的差别。

104．伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

柴胡加芒硝汤方

柴胡二两十六铢 黄芩一两 人参一两 甘草一两(炙) 生姜一两(切) 半夏二十铢(本云五枚，洗) 大枣四枚(擘) 芒硝二两

上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。

本证的发病经过本来是伤寒不解，转入少阳阳明，应当用大柴胡，可是，却出现腹泻，是医生已经用丸药攻下。这里所说的丸药效果慢而轻，起不到泄热的作用，而且没有疏解少阳，这个时候应当先用小柴胡，再用柴胡加芒硝汤，为什么这个时候要分开来用，不能直接用大柴胡或者是柴胡加芒硝汤，要先用小柴胡呢。说明用了丸药后，一个是正气伤，一个是里实证有所缓解，只不过里热还在。所以用大柴胡恐正气更虚，而且外邪可能陷的更深，这是用小柴胡先解外，后用柴胡加芒硝汤去燥热之邪。

此方寓意和大柴胡相近，但是区别也是很明显的。大柴胡有枳实、芍药、大黄。没有人参甘草。寓意正气是旺盛的，集中力量破气泻下，而柴胡加芒硝汤小柴胡汤用量小，仅仅加芒硝。寓意是外邪已经较弱，正气也不足，燥热明显。轻解外邪，泄热为主。从这里也可以看到仲景认为，虽然都是便秘，还是有差别，有的行气破积，有的需要泄热润燥，用丸药下之后，已经出现下利了，说明气已经通了，但是热没有去，宿便仍在，所以再用芒硝。