2013年11月28日17时03分左右，山东省乳山和合食品有限公司发生一起氨气泄漏导致中毒窒息事故，造成7死6伤，直接经济损失1200多万元。
原因分析：热氨结霜过程中，由于操作人员液氨排空时间不足，蒸发器和回气联箱内残留部分液氨，造成液锤，导致焊接缺陷严重的封头焊缝低温断裂，回气联箱封头脱落，造成氨泄漏和中毒窒息事故。
处理结果：乳山和合食品公司氨压缩机操作人员、烟台冰轮有限公司销售总监、咸阳东顺制冷工程安装有限公司法人、乳山德胜制冷工程服务中心法人等被依法追究刑事责任；对法人、总经理、乳山和合食品公司主管副经理、工程部总监、安全部部长、第一车间包装班班长给予罚款、解除劳动关系；给予乳山经济技术开发区管委会副主任、经济发展局副局长、安全监管处处长、质监局副局长、特种设备安全监管处处长等人纪律处分；给乳山和合食品公司等相关企业罚款，吊销营业执照。
重要启示：
1.从事故的直接原因来看，事故的发生是由于工人的非法操作。但单台冷却器的管头焊缝未焊透，设备本身存在事故隐患，是造成事故的重要原因。
2.该设备存在潜在事故，暴露了工程承包、施工和验收中的监管漏洞。非法承包、一包代管、施工质量控制不严是突出问题。烟台冰轮有限公司将该工程非法承包给咸阳东顺制冷工程安装有限公司，该公司不具备相关资质，未对工程质量进行严格管理。项目未按国家相关标准和规范进行检验和试验的，交付使用；咸阳东顺公司没有压力管道安装、改造、维修资质，管道安装不合理。使用的旧管道和封头没有按照国家有关标准和规范进行全面检查和试验，导致事故隐患没有及时发现。
3.氨制冷技术是食品、仓储等工贸企业常用的制冷方式。热氨除霜过程是氨制冷技术中的一个危险环节。如果控制不好，很容易导致液锤事故和氨泄漏。公司没有按规定的方式冲霜，导致事故发生，说明对员工的培训不到位，安全操作规程不完善。
2013年1月29日，国家安全生产监督管理总局等部门下发《关于全面推进全国工贸行业企业安全生产标准化建设的意见》号文件，提出加强工贸企业安全生产标准化管理，实现安全管理、作业现场、作业流程标准化。如果企业能够按照安全生产标准化的要求，推进全过程安全管理，做好风险管理和过程控制，也许事故是可以避免的。
扩展阅读：
【液氨】液氨又称无水氨，是一种无色液体，具有强烈的刺激性气味，易燃、有毒、有腐蚀性。与空气混合时，可形成爆炸性混合物，遇火源有燃烧爆炸的危险。
轻度吸入氨中毒表现为鼻炎、咽炎、气管炎、支气管炎。急性氨中毒主要表现为呼吸道粘膜的刺激和灼伤。重度吸入中毒可引起喉头水肿、声门狭窄、呼吸黏膜脱落，可引起气管阻塞和窒息。吸入高浓度可直接影响肺毛细血管通透性，引起肺水肿。
【安全生产标准化】是指建立安全生产责任制，制定安全管理制度和操作规程，隐患排查治理和重大危险源监控，建立防范机制，规范生产行为，使所有生产环节符合相关安全生产法律、法规和标准的要求。安全生产标准化包括安全目标、组织和人员、安全责任制、安全生产投入、法律法规和安全管理体系、队伍建设、生产设备设施、科技创新和信息化、运行管理、隐患排查治理、危险源辨识和风险控制、职业健康、安全文化、应急救援、事故报告、调查处理、绩效评价和持续改进。
整个生产标准化体现了“安全第一、预防为主、综合治理”的方针和“以人为本”的科学发展观，强调企业安全生产的标准化、科学化、系统化和法制化，加强风险管理和过程控制，注重绩效管理和持续改进，符合安全管理的基本规律，代表了现代安全管理的发展方向。
与安全生产标准化相关的重要事件如下：
(1)2006年6月27日，国家安全生产标准化技术委员会成立；2010年4月15日，国家安全生产监督管理局发布《企业安全生产标准化基本规范》 (—2010)。目前正在修订《基本规范》，计划从行业标准升级到国家标准。
(2)2010年7月19日，国务院《关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)要求企业“深入开展岗位、专业、企业达标的安全生产标准化建设”。
(3)2011年5月3日，国务院安委会发布《国务院安委会关于深入开展企业安全生产标准化建设的指导意见》(国务院令第4号)，全面推进企业安全生产标准化建设，进一步规范企业安全生产行为，改善安全生产条件，加强安全基础管理，有效预防和坚决遏制重特大事故发生。
(4)2011年5月16日，国务院安委会发布《关于深入开展全国冶金等工贸企业安全生产标准化建设的实施意见》(安委会办〔2011〕18号)，推动工贸企业全面开展安全生产标准化工作，实现企业安全管理标准化、作业现场标准化、作业流程标准化。之后，国家安全生产监督管理局制定了非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹、冶金、工贸等安全生产标准化《评审标准》和《评审办法》。
(5)2013年1月29日，国家安全生产监督管理总局等部门发文《关于全面推进全国工贸行业企业安全生产标准化建设的意见》(安监总经理四[2013]8号)，提出加强企业安全生产标准化管理，推进全员、全方位、全过程安全管理。
(6)2014年6月3日，国家安全生产监督管理局发布《企业安全生产标准化评审工作管理办法（试行）》(安监办〔2014〕49号)，进一步规范了安全生产标准化考核。
(7)2014年12月1日新修订的《安全生产法》，确立了生产经营单位从法律层面“推进安全生产标准化”的法律地位。
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