青岛市医保最新动态

青岛市2020年医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时期中国特色社会主义理论为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，深入贯彻金平总书记对山东、青岛和医疗保险工作的重要指示， 紧紧围绕全面建设小康社会的目标任务，践行以人为本的发展思想，扎实开展重点工作和攻坚行动。 以制度建设为主线，做好长期护理保险、疾病诊断分组支付、资金监管模式创新三项全国试点工作。打好医保精准扶贫、多层次医疗保障制度改革、支付方式改革三大战役，升级智能医保信息平台、阳光医保服务平台、跨区域医疗设备采购联盟三大平台。深入实施公共服务流程再造、“三位一体”导向的“干部培训、反“猎”，做好医疗保险惠民工作，以全民医保全面推进小康社会，不断提升海岛城市人民健康福祉，为建设开放、现代、充满活力、时尚的国际大都市做出医疗保险贡献。

一是突出改革创新，医疗保障体系建设走在前列

1.改革和完善多层次医疗保障体系。实施《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，规范和完善我市现有基本医疗保险、大病保险、国家补充医疗保险、医疗救助等保障水平，逐步与国家三级保障体系融合。实行医疗保险待遇清单管理制度。完善大病医疗保险和医疗救助制度，完善困难居民医疗救助措施，研究国家补充医疗保险大额保障制度与医疗救助制度的衔接，实行精细化、差异化保障。完善职工医疗保险门诊互助保障机制，完善公务员医疗补助制度。

2.打造长期护理保险“青岛模式”。继续创新发展长期护理保险制度，提高居民护理保险结算标准。完善护理需求水平评估机制。开展残疾和痴呆的预防和延迟，重点推进社区赋权，建设10个“认知友好型社区”。建立长期护理保险的当地标准。加强护理服务队伍建设，整合护理服务资源，促进医疗卫生行业发展。青岛长期护理保险论坛。

3.扎实推进疾病诊断相关分组付费全国试点(DRG)。实施15项国家医疗保险编码标准，夯实医疗保险信息化基础，规范病案数据质量。建立病案管理和临床医学两个专家库，制定DRG分组方案和我市费率权重计算技术标准，建立DRG分组动态维护机制。制定我市DRG支付政策和经办管理流程，开展DRG支付模拟操作和绩效评估。

4.深化医疗保险支付方式改革。完善有效的医疗保险支付机制，支持国家级区域医疗中心建设，支持重点专科和新医疗技术发展。扩大日间手术医保支付实施范围，在有条件的三级医疗机构全面推开。根据省医保局的规定，参保人住院前期间的相关门诊医疗费用将纳入住院结算政策。完善医疗保险总额预算管理办法，推进县级医疗机构人均付费改革。创新社区门诊统筹和门诊大病支付政策，完善社区门诊统筹首付结算管理办法，在崂山

6.完善医疗服务和医用耗材价格管理体系。评价取消耗材奖金和调整医疗服务价格的改革效果，实行医疗服务价格动态调整机制。探索建立药品、耗材和医疗服务价格信息监控系统。有序推进医疗保险支付标准制定，实施试点药品集中采购和使用国家医疗保险支付标准、城乡高血压和糖尿病门诊医疗保险支付标准。

第二，突出底层人民的利益，改善人民的健康和福祉

7.坚决防治疫情。落实“两保”要求，全力保证参保患者的治疗和指定医院按要求的支付保障。配合确保疫情防控所需药品和耗材的采购。对受疫情影响、生产经营暂时困难的企业，实行医疗保险费缓缴政策。分阶段落实职工医疗保险费减免政策，大力支持经济社会发展。调整经办管理规定，实现医保服务“无会”。

8.通过医疗保险坚决打赢反贫困斗争。制定《医保扶贫攻坚落实年实施方案》，加强信息数据交流共享和动态比对，将所有已脱贫并继续享受建档、特困、低保政策的人员纳入医疗保障覆盖范围。全面落实贫困人口参保补贴政策和大病保险倾斜政策。根据国家和省的部署，研究建立医疗保险防贫减贫长效机制，与农村振兴战略做好衔接。做好医疗保险扶贫普查工作。

9.完善健全可持续的融资运行机制。适当提高居民医保财政补贴标准和待遇水平，每人每年增加30元。适当提高社区定点医疗机构二级成年居民普通门诊医疗费用、高血压、糖尿病门诊药品报销比例、门诊统筹限额。实施全民保险计划，保障医疗保险征缴业务平稳过渡，提高征缴网络水平，推进延伸服务。推进职工生育保险和基本医疗保险的合并实施。

10 .落实全国医疗保险目录管理改革任务。适时修订我市药品目录，将国家医疗保险目录补充的药品纳入医保支付范围，将符合条件的重大疾病药品纳入特殊供应范围，实行医院和特殊药店双通道药品供应。研究制定我市治疗医院自制制剂医保审核操作规程。

11.提高特定群体的精度保障水平。执行我市《山东省居住证》持证参保享受医疗保险待遇的政策。加强对特殊困难人群的医疗保障。扩大高血压、糖尿病门诊药品目录范围，落实慢性病患者长处方政策，提高慢性病患者保障水平。

第三，突出青岛市医保最新动态智力

监管，维护医保基金安全

12.全面推进医保基金监管方式创新国家试点。引入第三方专业力量，增强基金监管力量。建立相关考核制度，加强对第三方监管团队的培训和管理。

13.深化打击欺诈骗保专项治理。落实属地监管责任，组织市、区（市）两级医保部门及第三方力量，综合运用智能监控、交叉检查、飞行检查等方式，对重点医药机构开展监督检查，同步向经办机构和第三方承办机构延伸。建立多部门联动机制，积极构建与公安机关的查处和移送机制。

14.健全基金监管长效机制。加强执法稽查队伍建设，开展执法规范和业务提升集中培训。出台定点医药机构医保信用管理办法。落实欺诈骗保行为举报奖励制度，加大举报线索查办力度。做好“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月有关工作，公开曝光典型案例，指导定点医疗机构开展自查自纠。强化医保经办内控管理。组织施行医保执法“双随机、一公开”抽查制度。

　　四、突出流程再造，优化医疗保障公共管理服务

15.构建阳光医保服务平台。全面减权放权授权，推进服务权限扁平化，动态调整权责清单。推进医保公共服务标准化,实施统一的医保公共服务事项和办事指南，大力推行全市通办。拓展“秒办”服务事项，推行容缺受理服务。制定医保工作站管理办法，社区医保工作站达到200家以上，稳步推进医保服务事项下沉到医保工作站受理。

16.推进医保信息平台建设。按国家局、省局统一部署，全面启动医保信息平台建设，统筹推进医保智能监控系统建设，落实建设资金，年底前完成一期建设。完成医保信息业务编码标准信息维护工作，做好信息编码落地应用。建设医保信息综合分析体系。拓展医保大数据分析应用。按季度开展医保基金运行情况分析。建设“互联网+医保”智慧服务大厅，100%的医保公共服务事项可以“不见面办”。全面推广医保电子支付凭证。建立门诊大病资格准入集中审核平台，门诊大病证实现电子化。意外伤害审核复审实现“零跑腿”。

17.拓展异地就医联网结算范围。年底前基本实现住院定点医院全覆盖。按照省医保局部署，推进省内异地门诊慢性病联网结算，扩大门诊慢性病定点机构覆盖范围。扩大医保个人账户省内异地刷卡结算医药机构范围。做好医保关系跨统筹地区转移接续工作。

18.加强定点机构协议管理。修订住院定点、社区定点、门诊定点医疗机构服务协议，规范协议框架和基本内容。完善定点医药机构考核机制，明确违约责任条款，规范医疗机构的医疗服务行为。

　　五、突出党的领导，提高医保治理能力

19.强化政治建设。学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九届四中全会精神，巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，把党的全面领导落实到医保工作各方面、各环节。用好“学习强国”等学习教育平台，着力抓好理想信念、爱国主义、核心价值观等专题教育。扛牢意识形态工作责任。

20.夯实组织基础。党建和业务工作同谋划、同部署、同推进、同考核，全面加强基层党组织建设和党员队伍建设。举办党支部书记培训班，修订党建考核办法。深入推进“合格支部、过硬支部、示范支部”三级联创工作，积极选树示范支部。严格落实“三会一课”制度、组织生活会制度和党建述职评议等制度。扎实开展主题党日活动。做好生活困难党员救助帮扶工作。

21.落实省委“重点工作攻坚年”部署。制定全局重点工作攻坚创新方案，组成攻坚专班，夯实责任，挂图作战，系统集成、协同高效推进重点攻坚创新任务深入落实。认真开展“我爱青岛、我有不满、我要说话”民声倾听主题活动，加大新闻宣传和政务公开力度，畅通民意表达渠道，围绕社会关切加强舆情引导回应，确保不发生重大信访和舆情风险。深入开展“走好新时代的群众路线”专题调研活动，建立与定点机构、药企等的对口联系机制，在一线解决群众关心的难点堵点问题。

22.锤炼“三化一型”干部队伍。深入实施干部素质能力提升三年规划，培育打造一支忠诚、干净、担当的高素质医保干部人才队伍。丰富培训形式和培训内容，实现人员培训100%全覆盖。搭建干部素质能力提升平台，畅通职务、职级两个晋升通道，树立正确用人导向。组织轮岗挂职交流，争取外出挂职锻炼机会，促进干部成长为多面手。

23.实施反“围猎”正风肃纪工程。抓好党规党纪和经常性纪律教育，开展各类警示教育活动。准确运用监督执纪“四种形态”，特别是第一种形态，对党员干部中出现的苗头性、倾向性问题，及时谈话提醒。组织开展岗位廉政风险评估，排查各类廉政风险隐患，完善《岗位廉政风险管理办法》。逐级签订《党风廉政责任书》，组织人员参加德廉考试，强化党员干部廉洁自律意识。

24.加强典型示范引领。搭建“医保大讲堂”和成果共享交流平台，扎实开展“述理论、述政策、述典型”。发现、总结、推荐在工作中涌现出来的先进典型，评选表彰一批优秀共产党员、优秀党务工作者和先进基层党组织。加强机关文化建设，发挥工青妇组织功能，组织开展政策进社区、健步行、特色党课等各类特色文化活动和志愿服务活动，打造机关党建品牌。在局网站增设机关党建栏目。

25.强化法治建设和绩效管理。建立完善医保法制规则体系，印发《青岛市医疗保障局法制建设规则手册》，编发《青岛市医疗保障政策汇编》，制定公职律师管理办法和实施方案，建立公平性竞争联合审查制度等。高质量编制我市医疗保障“十四五”规划。科学编制绩效目标，强化医保专项预算执行和绩效目标完成情况“双监控”。制定医保专项资金预算绩效管理工作规程，建立完善事前、事中、事后全过程预算绩效管理新体系。

高价“救命药”进医保 挤进医保门 难过医院关 www yidian

半岛全媒体记者齐娟

自费抗癌药一个月7万多，用医保报销只拿到6000多。这样的好政策让张女士患黑色素瘤的父亲使用了曲美替尼和达拉非尼两种抗癌药。自3月1日新的国家医疗保险目录推出以来，包括renvaltinib在内的17种抗癌药物进入医疗保险目录，不仅大幅降价，而且报销率达到70%以上，引起了全国各地患者的关注。现在这项政策已经实施了近一个月，许多像张女士父亲这样的海岛城市癌症患者都使用了廉价的“救命药”。据悉，青岛率先在全国范围内开设特色药房模式，预计患者可以在4月初购买药品进行报销，以避免类似事件发生，如药品好，患者拿不到或无法报销等。

17种抗癌药物进入医疗保险，为患者带来新的生命曙光

“癌症是绝症”。近年来，越来越多的免疫治疗药物和新的靶向药物延长了癌症患者的生存期，给许多患者带来了生命的曙光。青大附属医院北校区常务副院长、肿瘤科二科主任邱文生告诉记者，近年来，恶性肿瘤的免疫治疗有了突破性进展，PD-1作为免疫治疗药物的代表，在癌症朋友圈被誉为“神医”。PD-1抑制剂(包括PD-1抗体和PD-L1抗体)不能直接杀死癌细胞，但可以通过激活患者自身的免疫系统来抗癌。其独特的作用机制使得通过结合免疫药物的不同机制来治疗多种恶性肿瘤成为可能。

“以PD-1抑制剂——卡瑞珠单抗为例，去年6月正式批准用于治疗晚期肺癌，成为国内首个批准用于肺癌适应症的国产PD-1抑制剂。短短几个月就被纳入医保，让我们的临床医生大吃一惊。”邱文生告诉记者。

据了解，从今年3月1日起，青岛市将在全市实施新的全国医疗保险药品目录。本次目录调整新增药品119种，其中独占药品96种，非独占药品23种。其中抗癌新药17种，其中实体瘤药15种，血液肿瘤药2种，涉及卵巢癌、肝癌、乳腺癌、淋巴瘤、黑色素瘤。药物包括inituzumab、terelizumab、kareli zumab、阿米替林、曲美替尼、达拉非尼等。

新药降幅高达70%，“高端药”变成了“民用药”

长期以来，虽然一些抗癌药疗效很好，但价格让很多患者望而却步。新医保目录的公布，让很多患者和医护人员松了一口气。经过谈判，这17种药品与原来的平均零售价格相比，有的降幅高达70%，而且大多数进口药品经过谈判后的支付标准明显低于周边国家或地区的市场价格。

张女士的父亲今年69岁。她在2016年被诊断出患有黑色素瘤，并进行了手术。由于当时没有具体的药物进行精确治疗，张女士的父亲不得不接受化疗，经常导致高烧、呕吐和肌肉无力。2020年8月，病情加重，感觉不舒服。检查后，左腹部肿瘤变大，转移到淋巴。“当时我做了pet-ct检查，也做了基因检测。此外，我没有看到其他病变。”张女士称，由于其父亲在接受常规放化疗后感觉明显不适，医生采用了精确的靶向治疗，将曲美替尼和达拉非尼联合用于黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。

张女士的父亲吃了“降价药”。

入医保前一盒30片曲马替尼和120片达拉非尼的价格高达7万，只能吃一个月。按照这个价格，每年的花费会超过80万，对于每个家庭来说都是巨大的经济负担，很多患者望而却步。

不过17种抗癌药物进入医保的好消息很快就来了，这两种药物也在其中。本来7万多的药合起来价格降到2.2万，然后按统筹比例报销。最后两盒药只需6600元，张女士父亲的养老金可以全额支付，大大减轻了家庭负担。“我父亲过去喜欢昂贵的药物。两盒药吃了很久，他们都不愿意吃。效果肯定不好。自从降价后，父亲的病每个月配两盒就能更好的治疗。”张女士激动地说。

而且国产药物如PD-1卡列珠单抗、Ranvartinib已经大幅度降价。

卡瑞珠单抗之前的价格是元，每个患者的治疗费用是元；虽然部分患者可以通过卡列珠单抗抗肿瘤患者援助计划申请部分药物捐赠，但治疗费用仍然很高，部分患者因经济原因失去了接受这种治疗的机会。进入医保后，患者实际需要支付的费用远低于这个数额，甚至价格降到了“底价”。

据了解，新目录除新增17种抗癌药外，目录内14种抗癌药将降价续展。2018年，抗癌药物特殊准入谈判中的14种专属药物按规定续展或重新谈判，平均降幅为%，其中部分一线抗癌药物降幅超过60%，目录内抗癌药物保障水平明显提高。

青岛建了专门药店解决医保落地问题

对于高价“救命药”进入医保，青岛中心医院副院长马教授直言：“此举为癌症患者带来无限好处。”他在癌症领域研究多年，目睹了太多的患者因癌症而贫困，甚至因癌症而重返贫困。“当价格下降时，患者应该使用的药物被使用，医生的治疗变得更加规范，疗效也会提高。好处是双向的。”马薛镇告诉记者。

“我们青岛的专科药房是这两年抗癌药进医保后才做的。我们从2004年就开始做了。”据有关部门介绍，近年来，青岛市采取了“双通道”模式，患者不仅可以在医院购买药品，还可以在一些专门的药店购买药品，药品的购买和报销可以在药店一次性完成。医生开药后，患者可以去药店买药报销。有时候也解决了医院没药的问题。据有关部门介绍，此次进入医保的17种抗癌特效药预计将于4月初陆续进入特约药店。

青岛率先开放全国特色药房模式。

根据青岛市的政策，参保患者在使用目录中的特殊药品时，可以根据自身情况选择直接在指定医院购买药品，也可以

以到特供药店凭医院处方购药并即时结算。目前特供待遇资格申请业务已经实现“零跑腿”，参保人可直接在定点医疗机构申请，由定点医疗机构医保办工作人员将参保人的申请材料，通过一体化信息平台、手机APP等途径上传备案后，参保人即可携带经医院医保办确认过的病历和处方到特供药店购药并联网结算。

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